A Szállító adatai:
Név: * Adószám: Telefonszám: * Kapcsolattartó neve, beosztása: E-mail: *	Székhely: Cégjegyzék szám: Fax: Mobil: Lakcím:
Faktorálni kívánt vevők:
Vevők Név adószáma Kapcsolat kezdete Fizetési Határidő (nap Forgalom az utolsó évben (e Ft) Terv. forgalom a tárgyév (e Ft) 1. 2. 3. 4. 5.
Vevőkkel szembeni jelenlegi követelésállomány:
Vevők Vevőkövetelés Összesen ( e Ft) Határidőn belüli (e Ft) Ebből lejárt (e Ft) 0-30 nap ( e Ft) 30-60 nap (e Ft) 60 nap felett(e Ft) Peresített (e Ft) 1. 2. 3. 4. 5.
Vevőkkel szembeni tervezett forgalom:
Vevők Faktorálni kívánt forg. (e Ft) Finanszírozott hónapok száma (1-12) Fizetési határidő (nap) Számlák száma (db/hó): Havi számlaforgalom (e Ft): Átlagos kinnlevőség (e Ft) Ft) Maximális kinnlevőség (e Ft): 1. 2. 3. 4. 5.
Egyéb:
KHR (BÁR) lista: Válasszon Nem szerepel Passzív (rendezett)) Aktív (Elő) Egyéb információ:
Írja be amit a képen lát!

Engedményező büntetőjogi felelőssége tudatában szavatosságot vállal az általa átadott, adatok és dokumentumok valódiságáért, illetve az azokon szereplő aláírások eredeti mivoltáért.